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Cadre réservé à l’administration
Dossier traité le :
Code Passeport Club : 0,5
1
1,5
2
2,5
3
Activités ponctuelles - Tarifs : Minimum / Montant calculé
/ Maximum / Non bordelais
Documents remis :
Justificatif de domicile
Avis d’imposition
RIB
Mandat SEPA
Suivi dossier :
Fiche navette
BLS
Bulletin d’inscription - Saison 2023 / 2024
.
Site de référence : __________________________________
1 - Identification
Nom : ______________________________________________________________
Prénom : ____________________________________________________________
Date de naissance (jour / mois / année) : ___________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
_________________________________ __________________________________
Code postal : ______________________ Ville : ____________________________
Tél fixe : ____________________________________________________________
Tél portable : ________________________________________________________
Courriel : ___________________________________________________________
En cas d'urgence, personne à contacter (coordonnées) :
Nom et Prénom : _____________________________________________________
Tél fixe : ____________________________________________________________
Tél portable : ________________________________________________________
Lien avec l’intéressé(e) : ________________________________________________